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Persönliche Details
Ansprechpartner
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Frau
Herr
Vorname und Nachname
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Telefonnummer Privat
Telefonnummer Handy
E-Mail
Persönliche Details
Leistungsempfänger
Leistungsempfänger
Frau
Herr
Vorname und Nachname
Straße
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PLZ
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E-Mail
Geburtsdatum
Größe
Gewicht
Verhältnis des Leistungsempfängers zum Ansprechpartner
Mutter
Vater
Andere
Wer soll Vertragspartner werden?
Ansprechpartner
Leistungsempfänger
Angaben zum Gesundheitszustand
Liegt ein Pflegegrad vor?
Nein
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Grad 4
Grad 5
Gesundheitsmerkmale
Alzheimer
Demenz
Schlaganfall
Multiple Sklerose
Parkinson
Tumor
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Sonstige Krankheiten?
Pflegemerkmale
Blasenkatheter
Künstlicher Darmausgang
PEG-Sonde
Inkontinenz
Druckgeschwür/Dekubitus
Herzschrittmacher
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Sonstige Pflegemerkmale
Mobilität
selbstständig
Rollstuhl
unterstützend
bettlägerig
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Geistiger Zustand
Klar
Depressiv
Verwirrt
Aggressiv
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Desorienteriung
Keine
Zeitlich
Örtlich
Persönlich
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Toilette
Selbständig
mit Hilfe
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Anmerkungen
Angaben zur Pflege
Die Pflegeperson
...kann selbständig aufstehen
...kann dabei mithelfen
...muss angehoben werden
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Es bestehen Hilfsmittel
Patientenlift
Treppenhauslift
andere
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Ist Überwachung in der Nacht notwendig?
Ja
Nein
Wenn ja, wie oft?
Erfolgt eine Versorgung durch Pflegedienst?
Ja
Nein
Wenn ja, wie oft täglich?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
Soll der Pflegedienst auch weiterhin kommen?
Ja
Nein
Bei Waschen/Duschen/Baden
selbstständig
unterstützen
beaufsichtigen
komplett
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Toilette/Kosmetik
selbstständig
unterstützen
beaufsichtigen
komplett
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Beim An- und Auskleiden
selbstständig
unterstützen
beaufsichtigen
komplett
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Wechseln der Windeln (bei Inkontinenz)
Ja
Nein
Hilfestellung beim stehen/gehen
selbstständig
unterstützen
beaufsichtigen
komplett
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Essen/Trinken
selbstständig
unterstützen
beaufsichtigen
komplett
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Spazieren gehen
mit Gehstock
mit Gehhilfe
im Rollstuhl
Rollator
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Andere Tätigkeiten
Hauswirtschaftliche Tätigkeiten
Kochen
Anzahl der Personen
Reinigung der Wohnung
Einkauf von Lebensmitteln
Ja
Nein
Einkaufen von Lebensmittel, wie weit circa?
Haustiere vorhanden
Ja
Nein
Wenn Ja, welche
Versorgung der Haustiere erwünscht
Ja
Nein
Angaben zum Haushalt
Art des Haushaltes
Wohnung
Haus
Anzahl der Zimmer
Anzahl der im Haushalt wohnenden Personen
Wer wohnt im Haushalt (Ehepartner, Verwandte, Bekannte)
Wohnort liegt
In der Stadt
auf dem Land
Nächst größere Stadt
Erwartungen an die Pflegekraft
Gewünschtes Datum des Einsatzbeginns
Betreuungsdauer
langfristig
nur kurze Zeit
steht noch nicht fest
Geplante Dauer des Pflegeeinsatzes
Geschlecht
egal
Weiblich
Männlich
Kräftige Person
egal
Ja, schwergewichtiger Patient
Nichtraucher/in
egal
Ja, wichtig
nein
Deutschkenntnisse
1. Erweitere Grundkenntnisse (verstehen gut, sprechen mit Schwierigkeiten)
2. Gute Kenntnisse (einfache Unterhaltung)
Andere Sprachkenntnisse
Vorhandene Ausstattung für die Pflegekraft
Eigenes Bad
Bett
Tisch
Schrank
Radio
TV-Gerät
Internet Anschluss
*Kreuzen Sie eine oder mehrere Optionen an
Sonstiges Ausstattung
Sonstige Informationen
Hier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten:
Sonstige Informationen
Zusätzliche Informationen
Wie sind Sie auf Familienengel aufmerksam geworden?
Internet
Pflegedienst
Sozialstation
Presse/Zeitung
Bekannte/Freunde
Empfehlung von...
Ausgenommen von den Leistungen sind medizinisch-pflegerische Tätigkeiten.
Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder Unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder einer sofortigen Vertragskündigung, sofern ein solcher Vertrag auf Basis dieses Fragebogens später zu Stande kommt.
Ort / Datum
Vorname und Nachname
Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an
a.ehlers@familienengel.de
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Nachdem sie den Fragebogen ausgefüllt und elektronisch Unterschrieben abgeschickt haben, melden wir uns zeitnah bei Ihnen.
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